《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》——

聽(tīng)懂病痛的耳朵，才是最好的聽(tīng)診器

■熊建

您可曾經(jīng)歷過(guò)這樣的場(chǎng)景？診室里，醫(yī)生盯著電腦屏幕敲鍵盤(pán)的時(shí)間，比看著患者眼睛的時(shí)間還長(zhǎng)；檢查單上密密麻麻的數(shù)據(jù)，把活生生的人壓縮成幾行指標(biāo)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2015年推出的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，就像給這個(gè)技術(shù)至上的醫(yī)療時(shí)代開(kāi)了劑“醒神湯”——原來(lái)治病救人的金鑰匙，始終藏在患者的生命故事里。

這本書(shū)是敘事醫(yī)學(xué)的開(kāi)山之作。原著作者麗塔·卡倫是醫(yī)學(xué)、文學(xué)“雙料博士”，既看病開(kāi)藥又搞文學(xué)研究。譯者郭莉萍是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院院長(zhǎng)，深耕醫(yī)學(xué)人文20余年。這本書(shū)352頁(yè)的內(nèi)容，掰開(kāi)揉碎只為講透一個(gè)理兒：好醫(yī)生不能光會(huì)看片子，還得會(huì)讀故事。讀誰(shuí)的故事？疾病的故事，疼痛的故事，患者的故事。

書(shū)中給敘事醫(yī)學(xué)下的定義為“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”。敘事能力說(shuō)白了就是把疾病故事講透徹的能力。而敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是“傾聽(tīng)患者的故事”。醫(yī)生如果聽(tīng)到患者的敘事，就會(huì)深入了解這個(gè)人為什么會(huì)生病、生了病以后的表現(xiàn)是什么、希望治療以后的生活是怎么樣等情況。這樣一來(lái)，既能更有針對(duì)性地進(jìn)行診療，也能增加患者的信任，從而提升其對(duì)醫(yī)囑的依從性。

如果醫(yī)生只從生物學(xué)指標(biāo)入手，光盯著機(jī)器檢查得來(lái)的數(shù)據(jù)，完全不考慮患者的心理、情緒、期盼等情感，可能就會(huì)造成患者不愿意配合治療的局面。

這讓人想起清代名醫(yī)吳鞠通的故事。有一位患者郭氏，腹脹，六脈俱弦，了無(wú)胃氣，氣喘而不能食，身體瘦了很多。好幾位醫(yī)生看了，開(kāi)藥服用后沒(méi)有改善。吳鞠通第一眼看到郭氏，就發(fā)現(xiàn)她很憂郁，很傷心的樣子，好像剛哭過(guò)。

吳鞠通就問(wèn)她為何如此悲傷？郭氏說(shuō)：“夫死不可復(fù)生，所遺二子尚小，恐難長(zhǎng)大成人?！狈蛲鲎尤?，壓力很大。吳鞠通說(shuō)：“汝夫已歿，汝子已失其養(yǎng)。汝若再死，汝子豈不更無(wú)所賴乎？如此則不獨(dú)無(wú)益于夫，而反害其子。汝應(yīng)盡教子之職，不可死，亦不可病。今之病必須情志舒暢而后可愈。”

這幾句話的意思是說(shuō)，人死不能復(fù)生，孩子已經(jīng)沒(méi)了爸爸，你要是有個(gè)三長(zhǎng)兩短，孩子豈不是更難活？你傷心成病，不但救不活丈夫，反而害了孩子。你應(yīng)該把病治好，活下去，才能把孩子拉扯大。如今的病，治好的前提是心情必須舒暢。

郭氏聽(tīng)了之后，豁然開(kāi)悟，說(shuō)：“自此以后，吾不獨(dú)不哭，且不敢憂思，一味以喜樂(lè)從事，但求其生以有吾兒而已?！庇谑?，吳鞠通開(kāi)出解郁方，十幾劑而收全功。

在吳鞠通看來(lái)，無(wú)情之草木，不能治有情之疾病，只有開(kāi)導(dǎo)解郁，使之情懷暢快，方可見(jiàn)效。這種“把七情六欲當(dāng)藥引子使”的診法，讓西方的敘事醫(yī)學(xué)一下子找到了東方的知音。

實(shí)事求是地講，中國(guó)歷代醫(yī)生的實(shí)踐，并未總結(jié)成系統(tǒng)的理論，也沒(méi)有提出可以推廣應(yīng)用的工具和方法。這一點(diǎn)，敘事醫(yī)學(xué)做到了，本書(shū)提出的“平行病歷”概念實(shí)在是妙。作為培養(yǎng)敘事能力的方法之一，平行病歷實(shí)際上是一個(gè)反思的過(guò)程。很多時(shí)候，通過(guò)敘寫(xiě)難忘的一位患者、一次診療，或者與患者發(fā)生糾紛的過(guò)程，醫(yī)生或者護(hù)士就會(huì)發(fā)現(xiàn)，一直糾結(jié)的某個(gè)問(wèn)題，寫(xiě)完了就弄明白了，不再糾結(jié)了。它會(huì)揭示很多以前沒(méi)有意識(shí)到的東西。

現(xiàn)在的病歷，滿紙都是技術(shù)語(yǔ)言，跟寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告似的。雖然程式化，但患者可能看不懂，即使看懂了，也只是接收到信息，而沒(méi)有情感的傳遞?？▊惼屷t(yī)生多備個(gè)本子，用日常語(yǔ)言，或者說(shuō)經(jīng)過(guò)文學(xué)訓(xùn)練后的語(yǔ)言，記錄患者的人生片段。換到中國(guó)的語(yǔ)境下，相當(dāng)于要講清楚，老張為什么總說(shuō)胸口堵得慌？和他工作上的壓力有無(wú)關(guān)系？獨(dú)居老太太反復(fù)住院背后藏著什么隱情？她家人為何老不出現(xiàn)？

這招讓人想起清代醫(yī)生王堉在他的《醉花窗醫(yī)案》中提到的那個(gè)故事。

王堉有個(gè)老鄉(xiāng)叫張漢槎，有一天找他看病。什么癥狀呢？胸悶腹痛，嘔吐不止，吃不了喝不了。有的醫(yī)生說(shuō)是中暑，有的說(shuō)是中寒，有的說(shuō)是蓄水。換了好幾個(gè)方子，病情都沒(méi)減輕。

王堉詳細(xì)追問(wèn)患病之前的事兒。張漢槎就講了。原來(lái)，他之前在工部上班。有一天，為了送弟弟參加科舉考試，張漢槎就像“林沖誤入白虎堂”一樣，“誤入龍門(mén)”，在天安門(mén)那里走錯(cuò)門(mén)了，誤闖禁地，屬于違規(guī)，被降職了。一降職，收入就少了，他和家人的生活成了問(wèn)題，于是一著急，就犯病了。

問(wèn)清病因，王堉得出“氣郁”的結(jié)論，就是想不開(kāi)，氣堵住了。開(kāi)了蘇子降氣湯、分心氣飲，很快張漢槎就恢復(fù)如初了。

從這個(gè)案例可以看出王堉的良苦用心。他不像其他醫(yī)生看病，查查癥候是啥，然后判斷病機(jī)，開(kāi)方開(kāi)藥，而是先弄清楚這病是怎么得的。敘事的過(guò)程暗藏了病機(jī)的分析，同時(shí)，也打通了醫(yī)患溝通的路徑。

說(shuō)到醫(yī)患溝通的痛點(diǎn)，這本書(shū)在第90頁(yè)甩出了個(gè)扎心的數(shù)據(jù)：從問(wèn)診開(kāi)始到醫(yī)生第一次打斷患者講述的平均時(shí)間為18秒?？▊惤o的解藥叫“細(xì)讀法”，教醫(yī)生像在老北京茶館里聽(tīng)說(shuō)書(shū)人講段子似的，從患者絮叨里品出診斷的關(guān)鍵。

當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)正在大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷提升行動(dòng)，在醫(yī)院置辦更柔軟的候診椅是一方面，另一方面，給醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)敘事醫(yī)學(xué)也是正理兒——畢竟，能聽(tīng)懂疼痛故事的耳朵，才是最好的聽(tīng)診器。